2009
Zmluvy so zdravotnými poisťovňami - rok 2009
Prešovská výzva Splnomocnenie Signatári
Výbor SSVPL SLS a Prešovská výzva VLD vyzývajú VLD aby nepodpisovali distribuované návrhy zmlúv a dodatkov so Zdravotnými poisťovňami!! Podmienky v nich uvedené neboli dohodnuté!!
Vyhlásenie výboru SSVPL SLS k súčasnej situácii
primárnej zdravotnej starostlivosti na Slovensku
Praktický postup pre VLD od 1.4.2009!!
Rokovania s VšZP 31.3.2009
Požiadavky SSVPL SLS a Prešovskej výzvy VLD z 28.marca 2009
Cenové požiadavky VLD presadzované SSVPL a Prešovskou výzvou VLD, zjednotené pre všetky zdravotné poisťovne
Požiadavky SSVPL SLS a Prešovskej výzvy VLD
zo dňa 28. marca 2009
A) Zhodnotenie situácie
Konštatujeme, že hospodárstvo SR sa t.č. nachádza vo finančnej kríze, teda aj zdravotníctvo. Z toho vyplýva naliehavá úloha hľadať a podporiť rozvoj maximálne efektívnych prvkov systému poskytovania zdravotnej starostlivosti. Sme oboznámení so závermi posledných aktuálnych materiálov WHO a spoločných rokovaní WHO a EÚ – WHO World Health report 2008, Akčný plán WHO pre zvládnutie epidémií neprenosných chronických ochorení(2008), Aktuálne vyhlásenia generálnej riaditeľky WHO, Závery konferencie WHO a EÚ v Talline (2008), Závery konferencie WHO v Alma-Ate 2008 a ďalšie – ktoré vyzdvihujú práve primárnu zdravotnú starostlivosť ako spravodlivý a najefektívnejší prvok poskytovania zdravotnej starostlivosti. Stotožňujeme sa s týmito oficiálnymi názormi inštitúcií a upozorňujeme, že deklarované odporúčania WHO a EÚ, ktoré signovali aj vysokí predstavitelia MZ SR, si vyžadujú v SR realizovať zmenu intersektorálneho rozdelenia finančných zdrojov. Viac ako kedykoľvek predtým je potrebné rozvinúť primárnu zdravotnú starostlivosť v SR, budovať primárnu zdravotnú starostlivosť orientovanú na pacienta a komunity, orientovať zdravotnú starostlivosť na celkové zlepšenie zdravotného stavu pacienta a populácie, a nie iba na izolované riešenie ich jednotlivých zdravotným problémov. Rozvoj primárnej zdravotnej starostlivosti si vyžaduje zmeniť doterajšie rigídne intersektorálne členenie finančných zdrojov. Vyžaduje si to viac finančných prostriedkov prerozdeliť v prospech primárnej zdravotnej starostlivosti. Žiadame zvýšiť finančné zdroje pre sektor VLD a žiadame o to dôrazne poisťovne práve teraz a práve preto, že je finančná kríza a vieme ponúknuť v mnohých oblastiach efektívnejšie zhodnotenie finančných prostriedkov než iné sektory zdravotnej starostlivosti. Analýzy WHO ukazujú, že pacienti rozvinutie primárnej starostlivosti potrebujú. Základným úsilím lekárov VLD je budovať zdravotný systém postavený na potrebách ľudí. Z týchto základných postojov vychádzajú naše konkrétne návrhy na usporiadanie zmluvných vzťahov s poisťovňami a aj naše konkrétne kroky.
V tomto vítame deklarovanú podporu vlády a MZ SR. Budovanie spravodlivého a efektívneho zdravotného systému je podľa uvedených dokumentov signovaných aj vysokými predstaviteľmi MZ SR zodpovednosťou predovšetkým politických lídrov. My sa môžeme iba podieľať na realizácii tohto spoločného úsilia.
Predkladáme svoje požiadavky v zjednotenej zmluve s rovnakými všeobecnými podmienkami a zjednoteným cenovým návrhom pre všetky zdravotné poisťovne. V SR každý občan má zákonom garantovaný rovnaký rozsah zdravotnej starostlivosti, bez ohľadu na to, v ktorej zdravotnej poisťovni je poistený. Logicky tento rovnaký rozsah zdravotnej starostlivosti môže spravodlivo zabezpečiť rovnaká zmluva medzi poskytovateľmi a zdravotnými poisťovňami. V období finančnej krízy nesmie byť priestor na plytvanie, zmluvné vzťahy medzi poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti a zdravotnými poisťovňami musia odrážať jednoznačný imperatív na efektívnom využívaní dostupných finančných zdrojov.
Predkladáme svoje požiadavky a očakávame konštruktívne rokovania so zdravotnými poisťovňami.
B) Schválené cenové požiadavky – zjednotený cenový návrh pre všetky ZP
1. Kapitácia pre VLD od dovŕšenia 15 rokov – výbor konštatuje, že na základe absolvovanej špecializačnej prípravy je VLD plne odborne kompetentný poskytovať primárnu zdravotnú starostlivosť pacientom od dovŕšenia 15 rokov veku.
2. Kapitácia – navrhujeme 2 možnosti:
Návrh A
Jednotná kapitácia 3,3 EUR
Návrh B
Navrhujeme koeficienty podľa vekových kategórií vychádzajúce z indexov nákladovosti, jednotkovú kapitáciu stanovenú v tej istej výške ako u VLDD v prelínajúcej sa vekovej skupine 15-18 ročných navrhujeme 2 EUR
Vekové
skupiny Koeficient Kapitácia
15-18 1 2 EUR
18-28 1 2 EUR
28-40 1,15 2,3 EUR
40-60 1,8 3,6 EUR
60-80 2,5 5 EUR
nad 80 3 6 EUR
3. Výkony nad rámec kapitácie - cena bodu
► cena preventívneho bodu = 0,04 EUR na ocenenie preventívnych zdravotných výkonov:
• Preventívne prehliadky –1x za dva roky výkon č. 160 – 350 bodov = 14 EUR
• OK test – 1x za rok test na okultné krvácanie do stolice, vykazovať ako výkon 159a pri vydaní testu s úhradou paušálneho nákladu 1 EUR /cena testovacej súpravy/, pri vyhodnotení testu zaviesť kódy 159an - negatívny test a 159ap - pozitívny test, výkony vykazovať spolu s diagnózou Z00.0. Hodnota výkonu 159ap je rovnaká ako výkonu 159an t.j. 180 bodov.
Spolu: 1EUR(paušálny náklad) + 180x0,04= 1EUR +7,2EUR = 8,2 EUR
• Očkovanie poisťovňou hradenou vakcínou–výkon 252b(70bodov)+výkon 4a(80bodov) = 150bodov = 6 EUR
► Cena bodu -poistenci EÚ a neodkladná starostlivosť pre nekapitovaných = 0,04 EUR
► Cena bodu - prístrojové a laboratórne výkony, cena bodu = 0,02 EUR
EKG vyšetrenie výkon č. 5702 – 550 bodov x 0,02EUR = 11 EUR
Perspektívne žiadame rokovania o úhradách dalších vyšetrení nad rámec kapitácie (Spirometria, Glykémia, CRP, Mikroalbuminúria, Holter TK, meranie ankylo-brachiálneho indexu, USG Doppler ciev DK a pod. ) podľa rozpracovaných projektov kvality SSVPL SLS
► Edukačné aktivity hradiť nad rámec kapitácie podľa rozpracovaných projektov kvality SSVPL SLS (odvykanie fajčenia, intervencia u obezity, edukácia u diabetu...)
► Návštevná služba- cena bodu = 0,04 EUR, výkony č. 25, 26, 29(285 bodov) = 11,4 EUR
► Povinnosť poisťovne zistiť ako povinný údaj meno a adresu vybraného kapitujúceho všeobecného lekára pri návrate poistenca z EU a začať automaticky s hradením kapitácie tomuto lekárovi bez nutnosti ďalšieho administratívneho postupu.
► Pri prepoistení poistencov z poisťovne do poisťovne zaviesť povinný údaj meno a adresu vybraného kapitujúceho všeobecného lekára a pokračovať s hradením kapitácie tomuto lekárovi bez nutnosti ďalšieho administratívneho postupu.
4. Do budúcnosti navrhujeme uvažovať o stimulačných a diferenciačných kritériách s akceptáciou kritéria – koeficient % odosielania k špecialistom.
C) Požiadavky pre všeobecnú časť zmluvy
1. Zjednotiť výpočet zákonov v hlavičke zmlúv
2. Uznávanie kapitácie poisťovňou
Konštatujeme, že poisťovne v dôsledku konfliktnej kapitácie a v dôsledku neskorého nahlásenia zmeny poisťovne poistencom, nehradia kapitáciu cca za 10% poistencov poskytovateľom VLD.
Je potrebné rešpektovať pri zmene kapitujúceho lekára aj pri zmene poisťovne súčasný zákonný postup. Navrhujeme tento postup: Kapitačná platba bude poukazovaná vždy pôvodnému lekárovi, až kým tento nevyradí poistenca zo svojej databázy. Poisťovňa upozorní lekárov na konflikt, jeho vyriešenie ponechá na vzájomnú dohodu lekárov a pacienta.
3. Preukazovanie nároku lekára na kapitačnú platbu
Konštatujeme, že zákon nestanovuje povinnosť VLD zasielať do poisťovne kópiu dohody o poskytovaní zdravotnej starostlivosti. Pre uznanie nároku na kapitačnú platbu zákon vyžaduje iba elektronicky zasielané dávky. Navrhujeme pre poisťovne zaviesť v tlačive Prihláška do zdravotnej poisťovne, povinne vypĺňaný údaj – ošetrujúci všeobecný lekár.
4.Odmietame limitovanie výkonov všeobecných lekárov v zmluvách s poisťovňami nad rámec zákona.
5. Požadujeme jednotný a prehľadný formát zúčtovania platieb, podľa súčasne platných účtovných pravidiel.
Prešov 28.3.2009, Výbor SSVPL SLS a delegovaní zástupcovia Prešovskej výzvy VLD
